فرم اطلاعات پرونده الکترونیک سلامت

شهروند گرامی! احتراماً در راستای برنامه تحول سلامت در حوزه بهداشت و ارتقاء نظام ثبت و جمع آوری اطلاعات، از جنابعالی تقاضا می شود اطلاعات فرم "اطلاعات پرونده الکترونیک سلامت" را جهت ثبت در سامانه یکپارچه سازی اطلاعات سلامت تکمیل نمائید. با تشکر - معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی بوشهر

نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :
ایمیل :
تلفن :

نام سرپرست *

نام خانوادگی سرپرست *

کدملی سرپرست *

استان *
آدرس دقیق محل سکونت


شهرستان *

بخش

شهر / دهستان *

منطقه / آبادی

خیابان

کوچه

پلاک

کد پستی

شماره تلفن ثابت *
به همراه کد استان


شماره تلفن همراه سرپرست *

اطلاعات اعضای خانوار (1)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


اطلاعات اعضای خانوار (2)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


اطلاعات اعضای خانوار (3)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


اطلاعات اعضای خانوار (4)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


اطلاعات اعضای خانوار (5)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


اطلاعات اعضای خانوار (6)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


اطلاعات اعضای خانوار (7)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


اطلاعات اعضای خانوار (8)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


اطلاعات اعضای خانوار (9)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


اطلاعات اعضای خانوار (10)
شماره ملی / نسبت با سرپرست / نام / نام خانوادگی


توضیحات

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۶۹۱۶
 

< >